TDAH: Sintomas, causas e tratamento

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico que aparece na infância e que na maioria dos casos acompanha o indivíduo por toda a vida. O TDAH se caracteriza pela combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade (inquietude motora) e impulsividade sendo a apresentação predominantemente desatenta conhecida por muitos como DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção).

De acordo com a Associação Brasileira do Déficit de Atenção a prevalência do TDAH gira em torno de 3 a 5% da população infantil do Brasil e de vários países do mundo onde o transtorno já foi pesquisado. Nos adultos estima-se prevalência em aproximadamente 4%. Segundo o DSM-5, levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos.

Segundo o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª Ed. 2013), o TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no feminino na população geral, na proporção de 2:1 em crianças e de 1,6:1 em adultos, com maiores chances de pessoas do sexo feminino se apresentarem primariamente com características de desatenção em comparação com as do sexo masculino.

O TDAH pode se apresentar com sintomas de desatenção e de hiperatividade ou impulsividade. De acordo com a quantidade desses sintomas, podemos classificar o TDAH em três subtipos:

• Apresentação combinada: Se tanto os critérios de desatenção e hiperatividade impulsividade são preenchidos nos últimos 6 meses

• Predominantemente desatento: quando os critérios de desatenção é preenchido nos últimos seis meses, mas os critérios de hiperatividade não são

• Predominantemente hiperativo-impulsivo: quando os critérios de hiperatividade é preenchido nos últimos seis meses, mas os critérios de desatenção não são.

Em geral, para cada critério ser preenchido, as crianças precisam apresentar seis ou mais sintomas, enquanto adultos e adolescentes com mais de 17 anos podem apresentar até cinco para serem classificados dessa forma.

Além disso, a pessoa pode ter três diferentes graus de TDAH:

• Leve: Poucos sintomas estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou profissional.

• Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes

• Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.

Causas

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem estudados no mundo, entretanto existe um questionamento contínuo sobre a sua origem e até o momento não há um consenso científico sobre as suas reais causas, ou seja, quanto a ele ser inato (genético) ou adquirido (ambiental).

Considerando-se que o TDAH é um transtorno heterogêneo (manifesta-se de inúmeras formas) e dimensional (os sintomas se combinam nos mais variados graus de intensidade) é possível inferir a complexidade da questão, com múltiplas causas e fatores de risco. Assim, ainda continua difícil precisar a influência e a importância relativa de cada fator no aparecimento do transtorno, havendo necessidade de mais pesquisas sobre o tema.

Em suma, a maioria dos estudiosos concorda com a origem multifatorial do TDAH, com seus componentes genéticos e ambientais, em que provavelmente vários genes anômalos de pequeno efeito em combinação com um ambiente hostil, formatariam um cérebro alterado em sua estrutura química e anatômica.

Podemos dividir os fatores que causam o TDAH em fatores neurobiológicos que incluem genética e anormalidades cerebrais e fatores ambientais. Entenda melhor cada um deles:

Fatores Genéticos

Os fatores genéticos parecem ter um papel bastante relevante na origem do TDAH. As pesquisas são concordantes e mostram que a prevalência de TDAH é bem maior em filhos e familiares de pessoas com TDAH em relação a pessoas sem o problema e que a herdabilidade média do TDAH é estimada em 76%.

Estudos usando famílias e casos de gêmeos e adoção estabeleceram as bases genéticas do TDAH, apoiando a contribuição genética para o surgimento do transtorno. Estudos verificaram que 60% das crianças com TDAH tinham um dos pais com o transtorno, que a probabilidade da criança ter o TDAH aumenta em até oito vezes se os pais também tiverem o problema; que entre familiares de pessoas com TDAH o risco de se ter o transtorno era cinco vezes maior que o de pessoas sem história familiar; que apesar de não haver diferenças importantes na incidência de TDAH entre pais e irmãos de filhos adotivos comparados a pais e irmãos da população controle, havia um padrão familiar de TDAH entre os pais e irmãos biológicos de crianças com TDAH.

Anormalidades cerebrais

Muitos estudos de imagem feitos no cérebro mostraram evidências de disfunção em pessoas com TDAH no córtex pré-frontal, núcleos da base, cerebelo e outras.

Fatores ambientais

Baixo peso ao nascer (menos de 1.500 g) confere um risco 2 a 3 vezes maior para TDAH, embora a maioria das crianças que nascem com baixo peso não desenvolva o transtorno.

Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na gestação, parte dessa associação reflete um risco genético comum.

Uma minoria de casos pode estar relacionada a reações a aspectos da dieta.

Pode haver história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares adotivos, exposição a neurotoxinas (chumbo), infecções como por exemplo encefalite ou exposição ao álcool durante a gestação. Exposição a toxinas ambientais foi correlacionada com o TDAH subsequente, embora ainda não se saiba se tais associações são causais.

Sintomas de TDAH

O DSM-5 tem alguns critérios que definem o diagnóstico de uma criança ou adulto com TDAH. Em primeiro lugar, é necessário que a pessoa apresente um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfira no funcionamento e no desenvolvimento. Para tanto, ela precisa apresentar sintomas destes dois aspectos abaixo:

Sintomas comuns de desatenção:

• Deixar de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou durante outras atividades

• Ter dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas

• Não escutar quando lhe dirigem a palavra

• Não seguir instruções e não termina deveres de casa, tarefas domésticas ou tarefas no local de trabalho

• Ter dificuldade para organizar tarefas e atividades

• Evitar, não gostar ou relutar em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (tarefas escolares, deveres de casa, preparo de relatórios etc.)

• Perder objetos necessários às tarefas ou atividades

• Ser facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos pode incluir pensamentos não relacionados)

• Ser esquecido em relação a atividades cotidianas.

Sintomas comuns de hiperatividade e impulsividade

• Remexer ou batucar mãos e pés ou se contorcer na cadeira

• - Levantar da cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado (sala de aula, escritório, etc.)

• Correr ou subir nas coisas, em situações onde isso é inapropriado ou, em adolescentes ou adultos, ter sensações de inquietude

• Ser incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente

• Não conseguir ou se sentir confortável em ficar parado por muito tempo, em restaurantes, reuniões, etc.

• Falar demais

• Não conseguir aguardar a vez de falar, respondendo uma pergunta antes que seja terminada ou completando a frase dos outros

• Ter dificuldade de esperar a sua vez

• Interrompe ou se intrometer em conversas e atividades, tentar assumir o controle do que os outros estão fazendo ou usar coisas dos outros sem pedir.

Em geral, é preciso que a criança apresente seis ou mais desses sintomas por mais de seis meses antes de ser feito o diagnóstico. Já em adultos ou adolescentes (com mais de 17 anos), é preciso apresentar apenas cinco destes sintomas.

Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade e em mais de dois ambientes, como a casa, escola, trabalho, com amigos.

É preciso haver evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem a sua qualidade. E os sintomas não devem ser mais explicados dentro de outro transtorno mental, como transtorno bipolar, transtorno de personalidade, entre outros.

Buscando ajuda médica: Diagnóstico e exames

Se você estiver preocupado com o seu filho e suspeitar, pelos sinais apresentados, que ele tenha o TDAH, consulte logo um especialista no tema. Os médicos habilitados a fazerem um diagnóstico correto do TDAH precisam ser muito experientes no reconhecimento dos sintomas e no tratamento do TDAH.

Os profissionais geralmente mais capacitados são os (neuro)psiquiatras, (neuro)pediatras e neurologistas. Entretanto, em virtude da maioria das comorbidades do TDAH ser de cunho psiquiátrico, o mais comum é que indivíduos com o transtorno procurem um psiquiatra. No caso de crianças e adolescente, recomenda-se que os profissionais sejam da área da infância e adolescência e experientes no assunto.

Caso você ou seu filho já tiverem sido diagnosticados com TDAH e já iniciaram o tratamento, o mesmo deverá ser feito regularmente, sempre de acordo com as instruções dadas pelo profissional.

Especialistas que podem diagnosticar TDAH

• Psiquiatra

• Neuropsiquiatra

• Neuropediatra

• Neurologista

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

• Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram

• Histórico médico, incluindo outras condições que você tenha apresentado bem como os medicamentos ou suplementos que esteja tomando com regularidade

• Receitas anteriores com os medicamentos já tomados

• Histórico de outras doença psiquiátricas.

O médico provavelmente fará perguntas, tais como:

• Qual o principal motivo pelo qual você veio à consulta?

• Quais os sintomas que mais o prejudicam?

• Quando e como começaram?

• Os sintomas são frequentes ou ocasionais?

• Outras pessoas da família apresentam ou já apresentaram quadro parecido?

• Você tem ou já teve outros problemas de saúde e quais?

• Como é ou era o seu comportamento na escola?

Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante. Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta acabar.

Diagnóstico de TDAH

O diagnóstico para TDAH é inteiramente clínico, feito por médico especialista em TDAH. Não é necessário exame de ressonância, eletroencefalograma ou qualquer outro que avalie características físicas. Também não é preciso fazer avaliação neuropsicológica, só em certos casos.

O processo diagnóstico de TDAH segue uma relação de critérios médicos específicos, incluindo a determinação de subtipo, nível de remissão e gravidade do transtorno.

Geralmente as consultas de pessoas com TDAH são mais longas, pois é preciso colher as histórias não só do paciente, como também as de seus familiares mais próximos (pais, irmãos, avós, etc.), em função da grande herdabilidade do TDAH.

Não menos importante é saber como transcorreram a gestação, parto, período pós-parto, o desenvolvimento neuropsicomotor, a esfera social e a escolaridade. Para adolescentes investigar também a vida acadêmica, se há planos para ingressar na faculdade, etc. Para adultos saber como está sendo a vida conjugal e profissional.

A primeira consulta deve ser feita só com a mãe ou com os pais. A segunda deve ser feita com o paciente que pode ser a criança ou o adolescente. E a terceira, com todos reunidos.

É também muito importante entender com detalhes o funcionamento da dinâmica familiar do paciente, ou seja, qual é o modo que os pais e familiares lidam com ele, se os pais o rotulam ou se fazem comparações com irmãos ou colegas, se eles sabem que o filho apresenta um transtorno que tem tratamento, entre outras questões.

Inclusive, alguns adultos precisam chamar os pais, ou o cônjuge ou outros familiares para reportarem como se transcorreram nos primeiros anos de vida, pois muitos adultos podem não se recordar de dados importante de sua infância, escolaridade e outros dados da vida.

Os especialistas que tratam o TDAH só fazem o diagnóstico do transtorno após a obtenção de todos os dados necessários ao mesmo.

O TDAH costuma ser observado com mais facilidade durante o ensino fundamental pela desatenção, que fica mais saliente e prejudicial.

Na adolescência, a hiperatividade costuma diminuir podendo limitar-se a comportamentos mais irrequietos ou sentimentos de inquietude interna e impaciência. O transtorno pode permanecer “estável” neste período, mas alguns têm piora no curso da doença e podem apresentar comportamentos antissociais.

A maioria dos adolescentes e adultos com TDAH apresentam redução da atividade motora, embora persistam sintomas de desatenção, inquietude, impulsividade e comprometimento das funções executivas, como planejamento, organização, etc.

O adulto costuma sofrer de desatenção, inquietude, impulsividade e presença de compulsões e uma parcela significativa de crianças com TDAH permanecem prejudicadas por toda a vida, por isso a importância de obter um diagnóstico precoce.

Tratamento de TDAH e cuidados

O tratamento precoce do TDAH é o “ponto-chave” para que a vida daqueles que têm o transtorno seja mais saudável, produtiva e com mais qualidade. Por isso é imprescindível que os sintomas sejam logo identificados e tratados corretamente.

O tratamento de crianças e adolescentes com TDAH é multidisciplinar, ou seja, se baseia na intervenção com profissionais de várias áreas, como os da área médica, de saúde mental e pedagógica. Avaliações com psicólogo, fonoaudiólogo, psicomotricista, otorrinolaringologista, oftalmologista, e outros, podem ser necessárias, conforme a demanda de cada caso.

Os psico estimulantes são o padrão-ouro no tratamento do TDAH até os dias atuais. Eles apresentam um alto poder de eficácia e melhoram o funcionamento das áreas cerebrais responsáveis pelos sintomas do transtorno.

Portadores do TDAH e familiares devem frequentar Grupos de Apoio Psicoeducativos sobre o TDAH, nos quais o profissional de saúde falam tudo sobre o transtorno com informações claras e objetivas, para que eles aprendam a lidar com os sintomas e também possam trocar vivências e experiências com outros portadores e familiares. A orientação aos pais é fundamental, pois os instrui sobre a doença, facilita o convívio em família, os ensinam a lidar com a criança e como prevenir futuras recaídas.

Em relação às intervenções psicoterápicas, a mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas cardinais do TDAH é a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). Crianças com TDAH muito desadaptativas demandam técnicas comportamentais que podem ajudar muito. Nem toda a criança com TDAH necessita fazer psicoterapia, mas o quadro sempre exige orientação familiar.

Nos casos mais complexos, com prejuízo funcional em várias áreas, presença de comorbidades e pais de opiniões discordantes, devemos iniciar o tratamento pela psicoeducação familiar e suporte educacional.

Nas famílias em que o TDAH for frequente, deve-se ter muito cuidado com as variáveis ambientais que possam servir de gatilho para aqueles que tiverem predisposição ao transtorno.

Medicamentos

O tratamento de primeira linha do TDAH é psicofarmacológico e feito com drogas psicoestimulantes aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que são o Metilfenidato (MPH) e o Dimesilato de Lisdexanfetamina, ambos com alto poder de eficácia (78%) no tratamento de crianças acima dos seis anos, adolescentes e adultos com TDAH.

Apesar do nome, essas drogas na verdade têm um efeito “calmante” em pessoas com TDAH, e os resultados positivos do tratamento não tardam a serem percebidos pelo paciente, escola e pelos que convivem com eles.

O MPH é encontrado na forma de liberação imediata (curta ação, 4h) e na forma de liberação prolongada (8h e 12h de ação). O Dimesilato de Lisdexanfetamina é um psicoestimulante derivado da anfetamina e de ação prolongada de 13 horas.

No Brasil temos três medicamentos à base de Metilfenidato e um, derivado de anfetamina.

As medicações à base de MPF devem ser feitas de acordo com o peso da pessoa. Já os derivados anfetamínicos não dependem do peso. As doses devem ser feitas nas doses indicadas, sob risco de fazermos subdoses e com isso não obtermos os resultados esperados.

Outras drogas são consideradas de 2ª escolha e não têm efeito na desatenção: Imipramina, Nortriptilina e Bupropiona (Antidepressivos). E a Clonidina (Anti-hipertensivo).

Na prática, os efeitos adversos são raros, o mais comum é falta de apetite.

Principais efeitos colaterais

• Perda de peso

• Sintomas gastrointestinais (náusea, dor abdominal)

• Insônia

• Tonturas

• Irritabilidade, labilidade afetiva

• Tiques.

É importante relatar qualquer um desses efeitos ao médico, que saberá aconselhar a melhor forma de dribrá-los.

Medicamentos mais usados para o tratamento de TDAH

• Concerta

• Efexor XR

• Ritalina

Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca as orientações do seu médico e NUNCA se automedique. Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.

Convivendo/ Prognóstico

Uma das primeiras técnicas ensinadas à família é a suspensão das repreensões e dos castigos. É importante que pessoas com TDAH sejam elogiadas, reconhecidas e valorizadas pelo que elas têm de bom, sempre que fizerem algo corretamente. Este reforço positivo aumenta a autoestima da criança e evita sérios problemas futuros. É muito prejudicial ficar repreendendo ou castigando a criança todo o tempo.

Intervenções no âmbito escolar são importantes e muitas vezes é preciso um acompanhamento psicopedagógico e reforço escolar. A intervenção escolar facilita o convívio dessas crianças com os colegas e tenta impedir que elas se desinteressem pela escola, o que é muito comum no TDAH.

Muitas escolas não apenas ainda desconhecem o TDAH, como não têm a possibilidade de participar do tratamento dessas crianças, pelas mais variadas razões. É fundamental que a escola receba todo o suporte informativo pertinente ao TDAH, seus mecanismos e suas manifestações nas diferentes idades.

É preciso que a escola saiba de sua importância como uma das principais fontes encaminhadoras de alunos para avaliação médica. Cada vez mais, é maior o número de crianças e adolescentes que chegam aos consultórios médicos por indicação da escola.

Lidando com a criança com TDAH

Saber lidar com os sintomas é uma das partes mais difíceis do processo de tratamento do TDAH. Algumas medidas, no entanto, podem facilitar a convivência, tanto por parte da criança quanto por parte da família.

Como lidar com filho com TDAH

• Estabeleça limites e regras

• Seja paciente, demonstre afeição e amor

• Faça elogios a seu filho, incentive-o e cumprimente-o sempre que ele conseguir cumprir uma atividade. Quando precisar repreendê-lo, tome cuidado com a forma com que vai fazer isso. O excesso de críticas prejudica a autoestima da criança

• Procure passar mais tempo na companhia de seu filho

• Busque formas de aumentar a autoestima de seu filho e coloque disciplina em sua rotina

• Ensine seu filho a adquirir formas de organização adequadas, como calendário de atividades diárias

• Seja claro e objetivo. Evite usar palavras de difícil entendimento ao se comunicar com seu filho, procure usar palavras mais fáceis e frases curtas

• Ao falar com seu filho, fique à sua frente, olho no olho e fale com calma até ter certeza de que ele o compreendeu

• Jamais exponha a criança ou crie constrangimentos a ela

• Tente usar criatividade e usar técnicas de motivação e recompensa com ele

• Não grite, use menos o “não” em detrimento de diálogos que o motivem a pensar e refletir

• Seja um “expert” em TDAH, assim você certamente otimizará o tratamento do seu filho.

Complicações possíveis

O TDAH não tratado ou mesmo não diagnosticado pode trazer diversas consequência no dia a dia da criança, adolescente ou adulto com o quadro. Pessoas não diagnosticadas não receberão tratamento e certamente continuarão sendo rotuladas de preguiçosas e malcriadas, quando na verdade o que elas apresentam é um comportamento biologicamente determinado, com um amadurecimento em regiões do cérebro que é diferente daquele apresentado por indivíduos sem o transtorno.

Ainda, os estudos mostram que pessoas não tratadas precocemente terão mais “prejuízos” ao longo dos anos e maior comprometimento da qualidade de vida em todos os setores.

O TDAH em crianças e adolescentes, em relação a seus pares, se associa a:

• Maiores taxas de sentimento precoce de fracasso

• Menores índices de desempenho escolar e menos sucesso acadêmico

• Maiores chances de sentimentos de autoestima, autoconfiança e autoimagem baixos

• Maiores taxas de rejeição social e bullying

• Chances significativamente maiores para desenvolverem Transtorno de conduta na adolescência.

O TDAH em adultos se associa a:

• Maiores taxas de desemprego

• Pior desempenho, sucesso, assiduidade e pontualidade no campo profissional

• Altos níveis de conflito interpessoal

• Maiores índices de problemas e de assédio moral no trabalho

• Chance significativamente maior para desenvolver Transtorno de Personalidade Antissocial

• Taxas maiores de Transtorno de Conduta, Transtornos por uso de substâncias e de problemas com a Lei, prisão, crimes, morte precoce

• Maior probabilidade de sofrerem lesões, fraturas e hospitalizações além de acidentes com ou sem vítimas, violações de trânsito, multas

• Maior probabilidade de obesidade ou outras compulsões.

Prevenção

A Neurociência ainda não sabe dizer ao certo de que forma é possível prevenir a ocorrência de TDAH. O que se conhece hoje são formas que ajudam a reduzir o risco de seu filho desenvolver o distúrbio.

Confira alguns exemplos:

• Durante a gravidez, evite fazer uso de substâncias que possam prejudicar o desenvolvimento fetal. Não beba bebidas alcoólicas, evite cigarros e outras drogas. Evite, também, a exposição a toxinas ambientais

• Proteja seu filho da exposição a poluentes e toxinas, incluindo a fumaça de cigarro, produtos químicos agrícolas ou industriais e chumbo.

Por Dra. Evelyn Vinocur, psiquiatra e mestre em neuropsiquiatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF)